طرح تحول سلامت؛ راهی سخت و طولانی!

فرارو- ارشک مسائلی؛ بر هیچ کس پنهان نیست که وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی دولت یازدهم عزم و اراده جدی خود را در راستای ایجاد سلامت برای اقشار مختلف جامعه با در نظر گرفتن اهداف سه‌گانه ارتقای وضعیت سلامت، رضایتمندی و حفاظت مالی نظام سلامت (مصوب سازمان جهانی بهداشت) بسیج کرده است و بایسته است که از جناب وزیر تشکر شود.

در سوی دیگر، نوشته حاضر بر آن است تا با نگاهی سازنده بتواند در اجرای هرچه بهتر تلاش‌های مستمر وزارت بهداشت یاری رساند؛ بر این اساس گذری بر طرح تحول سلامت می‌تواند یاری‌رسان باشد.
 
به طور کلی برنامه‌های اولیه طرح تحول سلامت شامل ۸ محور می‌باشد: 

۱. کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان‌های دولتی:  
متوسط هزینه بستری در بیمارستان‌های ایران ۱۶ میلیون ریال می‌باشد که طبق طرح تحول سلامت یک دهم آن توسط بیماران پرداخت می‌شود (هدف: حفاظت مالی بیماران و خانواده آن‌ها و کاهش ۵/۵ درصدی هزینه‌های مستقیم سلامت؛ مبلغ در بودجه: ۳۳۰۰۰ میلیارد ریال). 

۲. برنامه ترویج زایمان طبیعی و درمان ناباروری
کاهش نرخ سزارین در ایران از ۵۴ به ۱۰ درصد و ترویج زایمان طبیعی را می‌توان دومین هدف طرح تحول دانست؛ در این راستا هزینه‌های زایمان طبیعی در بیمارستان‌های دولتی رایگان گردید (هدف: کاهش عوارض سزارین و ترغیب زایمان طبیعی بی‌درد و افزایش موالید؛ مبلغ بودجه‌: ۴۰۰۰ میلیارد ریال). 

۳. ارتقای کیفیت هتلینگ در بیمارستان‌های دولتی
ارتقای بیمارستان‌ها تا مهر ماه سال جاری به حداقل‌های استاندارد بیمارستانی (۳ ستاره) و بهبود کیفیت بهداشت و تغذیه موارد اجرایی را شامل می‌شد (هدف: رضایتمندی بیماران و کاهش ۲۵.۱ درصدی پرداخت-های مستقیم خانوار‌ها؛ مبلغ بودجه‌: ۶۵۰۰ میلیارد ریال).
 
۴. حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم
پرداخت تشویقی برای ماندگاری پزشکان در مناطق محروم و انتقال پزشکان متخصص به مناطق محروم (هدف: عدالت و افزایش دسترسی و بهره‌مندی بیماران و کاهش ۱ درصدی پرداخت‌های مستقیم سلامت؛ مبلغ بودجه‌: ۳۰۰۰ میلیارد ریال). 

۵. حضور پزشکان متخصص مقیم در بیمارستان‌های دولتی
حضور پزشکان در ساعت‌های غیر اداری در بیمارستان‌ها با توجه به موارد ضروری (هدف: افزایش دسترسی و بهره‌مندی از پزشکان عمومی و متخصص؛ مبلغ بودجه‌: ۲۵۰۰ میلیارد ریال). 

۶. ارتقای کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستان‌های دولتی
افزایش انگیزه پزشکان در بخش دولتی و کاهش پرداخت بیماران (هدف: افزایش دسترسی به پزشکان همراه با حفاظت مالی: کاهش ۱ درصدی پرداخت‌های مستقیم بیماران؛ مبلغ بودجه‌: ۵۰۰۰ میلیارد ریال). 

۷. برنامه حفاظت مالی از بیماران صعب‌العلاج، خاص و نیازمند
ارائه بسته خدمتی به بیماران خاص و صعب‌العلاج؛ بعلاوه بیمارانی که در هدف اول توان پرداخت ۵ تا ۱۰ درصدی را ندارند نیز تحت حمایت مالی این بخش قرار می‌گیرند (هدف: حفاظت مالی بیماران و کاهش ۷.۱ درصدی پرداخت‌های مستقیم؛ مبلغ بودجه ۹۵۰۰ میلیارد ریال). 

۸. نظارت بر حسن اجرای برنامه‌های تحول سلامت
پایش عملکرد و نظارت بر اجرای طرح در سطوح کشوری، دانشگاهی و بیمارستانی مورد توجه است (مبلغ بودجه‌: یک درصد ۴۸۰۰۰ میلیارد ریال کل طرح تحول سلامت). 

قبل از اینکه به بحث در مورد نحوه اجرا بپردازیم باید به این نکته اشاره نمود که نمودار فعلی بخش سلامت، ارثیه‌ای ۵۰ ساله است که به دست وزیر فعلی رسیده و نمی‌توان برخی از مشکلات ساختاری را به وزارتخانه متبوع وی آدرس داد؛ از طرفی واضح و مبرهن است که خروجی نظام سلامت هر کشوری، ماحصل همکاری و همیاری بخش‌های مختلف هر کشوری است مثلا در کشور ایران که از نظام مالیاتی قابل قبولی برخوردار نیست بالتبع پرداخت‌های مستقیم سلامت بالا است و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (وزارت سلامت) به تنهایی نمی‌تواند در راستای کاهش پرداخت از جیب خانوار‌ها به توفیق چندانی دست یابد (بر اساس برنامه چهارم و پنجم توسعه این مقدار باید به زیر ۳۰ درصد کاهش می‌یافت!)؛ خروجی چنین نظام سلامتی آن خواهد بود که هنگامی که منابع حاصل از فروش نفت کاهش می‌یابد، یکی از بخش‌هایی که در کشورهای در حال توسعه آسیب فراوانی می‌بیند همین بخش سلامت است؛ لکن به نظر می‌رسد برخی اصلاحات در روند فعلی می‌تواند در دستیابی به اهداف وزارت بهداشت موثر واقع شود.

بر این اساس مزایا و معایب طرح را می‌توان به شرح زیر آورد:  

مزایای طرح:  
۱- رجعت دوباره نظام سلامت در تهیه دارو و تجهیزات پزشکی برای بیمار در داخل بیمارستان
۲- افزایش زایمان طبیعی و کاهش مضرات زایمان سزارین
۳- افزایش دسترسی و عدالت در دریافت خدمات سلامت در مناطق محروم
۴- کاهش هزینه‌های خارج شده از جیب به صورت ناکارا در صورت تداوم طرح در سال‌های آتی
 
معایب:  
۱- گرچه کاهش هزینه‌های پرداختی بستری بیماران در بیمارستان‌های دولتی به ۱۰ درصد برای شهرنشینان و ۵ درصد برای روستا نشینان و مناطق عشایری سیاستی قابل قبول می‌باشد که در کوتاه مدت می‌تواند بخشی از خسارت‌های خانوارهای مواجه با هزینه‌های مالی کمرشکن، فقیرکننده و هزینه بالا را پوشش دهد اما به دلیل عدم تامین مالی از روش‌های مرسوم پیش‌پرداختی از قبیل مالیات و بیمه‌های سلامت نمی‌تواند راهکاری موثر و پایدار در بلندمدت محسوب شود. این سیاست، جامعه هدف مشخصی را دنبال نمی‌کند و با افراد با تمایل به پرداخت مختلف یکسان رفتار می‌کند. در این زمینه مشکلی که در نظام مالیاتی کشور (مالیات بر درآمد) در کشور موجود است، شامل حال نظام سلامت کشور نیز شده است و نبود پایگاه داده‌ای در راستای شناسایی خانوارهای با تمایل به پرداخت متفاوت، حفاظت مالی هدفمند را دچار مشکل کرده است. 

۲- با توجه به نبود پایگاه داده معتبر و نبود تحقیقات کافی در زمینه مشخص نمودن بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج، در این بخش نیز مشاهده می‌شود که نمی‌توان به صورت موثر افراد و خانوارهای مواجه با هزینه‌های بیماری‌های خاص را شناسایی نمود. در این مسیر افرادی که دارای منابع مالی مناسب برای هزینه‌کرد بیماری هستند می‌توانند از منابع این بخش بجای افراد نیازمند استفاده کرده و هدف اصلی را دچار نقص کنندغ در این راستا جمع‌آوری داده‌های ۸ سال اخیر و انجام تحلیل مناسب نیاز است. 

۳- به نظر می‌رسد در تحول سلامت صرفا به بخش درمان آن هم بستری‌ها در بیمارستان‌های دولتی و بیماری‌های خاص توجه شده؛ این در حالی است که به نظر می‌رسد در شرایط فعلی نگاه جامع‌تر در راستای اصلاحات اساسی در نظام تامین مالی سلامت ضروری می‌باشد. 

۴- با توجه به کاهش بیش از ۱۰ درصدی پرداخت‌های مستقیم بیماران و خانوارهای آن‌ها در مجموع بر اساس اهداف طرح تحول سلامت، هنوز مشاهده می‌شود که بیش از ۵۵ درصد از پرداخت‌ها توسط هزینه‌های خارج شده از جیب پرداخت می‌شود؛ مورد اخیر بیانگر آن است که طرح تحول تاکنون به هدف حفاظت بهتر مالی نظام سلامت نرسیده است؛ در این مسیر گلوگاه اصلی نظام مالیاتی در کشور می‌باشد که به غیر از انسجام تمام دستگاه‌ها، قابل اجرا در کشور نخواهد بود. 

۵- علی‌رغم تلاش مسئولان بهداشتی به نظر می‌رسد دریافتی پزشکان به صورت غیرعادی تغییر محسوسی نکرده است؛ با توجه به تشخیص و مداوا توسط پزشکان، پرداختی‌های بیماران به پزشکان بدون در نظر گرفتن نظام پرداخت و تعرفه پزشکان صورت می‌گیرد؛ حرکت از سمت «کارانه» به مسیر «سرانه» می‌-تواند کلید راهگشای مشکل باشد؛ این موضوع در کشورهایی مانند تایلند به اثبات رسیده است. گفتنی است کتاب ارزش‌گذاری نسبی و تعرفه‌ها می‌تواند مسیر گذار را ترسیم نماید. در این مسیر پایش و نظارت و اصلاح در گذر فرآیند می‌تواند در دستیابی به اهداف یاری‌رسان باشد. 

۶- به طور کلی به نظر می‌رسد با توجه به اثرات تحریم‌های اقتصادی، تورم و آثار هدفمندی یارانه‌ها، اجرای طرح تحول به صورت حاضر نمی‌تواند به تنهایی کارایی و اثربخشی بالای خود را ظاهر کند؛ در این راستا باید منابع پایدار به صورت مالیات‌های مختلف برای این بخش طراحی شود و در این مسیر تزریق منابع به بخش سلامت با هدفمندی بیشتری مورد توجه قرار گیرد. 

در انتها دوباره باید تاکید نمود که در شرایط فعلی، دوران گذار به سمت اصلاح در نظام سلامت کشور توسط طرح تحول انجام می‌گیرد و نوشته حاضر صرفا به دنبال اصلاحات طرح تحول می‌باشد و قضاوت در مورد اجرا را در زمان کوتاه مورد توجه قرار نداده است؛ به نظر می‌رسد برنامه‌ریزان و سیاست‌گزاران نظام سلامت ایران با توجه به عزم جدی بایستی انقلاب در نظام سلامت را در مسیر تحولات کوتاه‌مدت و بلندمدت مورد توجه قرار دهند؛ راه سخت است و طولانی!